Covid-19 et chloroquine : toujours pas de preuve définitive


Le brouillard commence-t-il à se dissiper ? Fin mars 2020, au début du confinement décrété pour faire face à l’épidémie de Covid-19, une publication de l’IHU Méditerranée Infection affirmait que l’hydroxychloroquine (notamment associée à l’antibiotique azithromycine) était efficace pour le traitement de cette maladie, mais sans apporter de preuve solide pour soutenir cette affirmation. Deux mois après, la brume autour de cette question n’a pas encore été balayée, malgré plusieurs études qui confirmaient, ou au contraire réfutaient, l’efficacité de ce traitement. Dernière en date, une étude observationnelle gigantesque, avec plus de 96.000 patients, qui suggère que ce traitement non seulement n’est pas efficace, mais est associé à une surmortalité chez les patients de Covid-19. Cependant, cette étude publiée dans le prestigieux The Lancet le 22 mai, ne parvient pas à percer le brouillard :  » C’est une étude robuste, mais ce n’est pas une preuve définitive, tout simplement parce qu’une étude observationnelle ne peut pas conclure sur l’efficacité d’un traitement « , prévient Christian Funck-Brentano, professeur de pharmacologie médicale et directeur du Centre d’investigation clinique (CIC) de l’AP-HP, Sorbonne Université, INSERM, qui a publié un commentaire sur cette recherche dans le même journal scientifique.

Pourquoi est-ce une étude importante ?

  • Une étude de grande envergure : la recherche en question a analysé l’information médicale de 96.032 patients de Covid-19 (infection confirmée par PCR), hospitalisés dans 671 hôpitaux dans le monde entier entre le 20 décembre 2019 et le 14 avril 2020. Le groupe témoin a été créé avec 81.144 patients non traités avec chloroquine ni hydroxychloroquine, et les patients traités avec l’un de ces médicaments ont été groupés selon leur traitement (chloroquine ou hydroxychloroquine avec ou sans antibiotique de la famille des macrolides, famille à laquelle appartient l’azithromycine), pour un total de 14.888 patients traités.
  • Une étude observationnelle bien contrôlée : ce grand effectif a permis aux chercheurs de « contrôler » les différents facteurs qui peuvent influencer l’état de santé des patients, notamment leur âge, leurs poids, leurs antécédents médicaux et la sévérité de la maladie au moment de l’hospitalisation, c’est-à-dire de minimiser l’effet de ces facteurs dans leur analyse afin de se focaliser seulement sur l’effet du traitement. Ainsi, ils ont mis en évidence une association de ces traitements avec une mortalité accrue à l’hôpital.

  • Une analyse rigoureuse : il est possible que ce traitement soit donné plus fréquemment à des patients dans un état de santé plus grave (c’est d’ailleurs le cas en France), donc que cette association ne montre pas vraiment un effet du traitement lui-même, mais des facteurs qui ont poussé les soignants à utiliser le traitement. Afin d’étudier cette possibilité, les auteurs ont réalisé une analyse supplémentaire en réduisant les différences entre le groupe traité et le groupe témoin, grâce à « l’appariement sur score de propension » (propensity score matching). Il s’agit d’une analyse qui permet de comparer seulement des patients avec des facteurs de risque similaires, et donc avec une probabilité comparable d’être ou pas traités par la chloroquine ou l’hydroxychloroquine. Même ainsi, l’association du traitement avec une surmortalité est confirmée. « C’est une étude observationnelle solide, qui utilise le big data, et qui suggère une association entre ces traitements et une surmortalité, mais elle ne peut établir formellement un lien causal, rappelle le Pr Funck-Brentano. Maintenant il faut des essais cliniques randomisés vs placebo pour tester cette hypothèse. »

Pourquoi ne permet-elle pas de clore le débat ?

  • Une étude observationnelle ne vaut pas un essai clinique : à la différence d’une étude interventionnelle randomisée (donc un essai clinique où les patients sont groupés au hasard dans un groupe témoin et un groupe traité), une étude observationnelle ne permet pas d’isoler entièrement l’effet d’un traitement de l’effet des autres facteurs, même si elle est bien contrôlée, car il peut toujours y avoir des facteurs « cachés », des biais qui ne sont pas pris en compte dans l’analyse, mais qui peuvent influencer le résultat final.

     
  • Un traitement pas tout à fait comparable à celui prôné par le Pr Raoult : dans cette étude, seuls les patients ayant été traités moins de 48 heures après leurs hospitalisations ont été pris en compte. Cependant, ce traitement précoce n’est pas forcément aussi précoce que pour les patients traités dans l’IHU marseillais, car il est possible que l’hospitalisation soit survenue après plusieurs jours de symptômes. De plus, deux antibiotiques de la famille de macrolides sont étudiés (azithromycine et clarithromycin) donc il est impossible d’isoler l’effet de l’azithromycine, l’antibiotique étudié à Marseille.
  • Un lien de cause à effet incertain : les auteurs montrent aussi que les patients traités avaient un risque plus élevé d’arythmies ventriculaires et proposent que ce risque cardiaque accru serait responsable de l’augmentation de la mortalité chez ces patients. Mais les causes des décès n’ont pas été étudiées, donc on ne sait pas en réalité combien de ces patients sont morts à cause d’une défaillance cardiaque due à un trouble du rythme. Aussi, les antibiotiques étudiés sont connus pour accroître le risque d’arythmie, tout comme la chloroquine et l’hydroxychloroquine, et on devrait s’attendre à un risque encore plus élevé d’arythmie chez les patients ayant reçu l’antibiotique en plus de la chloroquine. Or, ce n’est pas le cas, donc la surmortalité ne peut pas être entièrement expliquée par ces arythmies.

En somme, il s’agit d’une étude robuste qui doit être prise en compte, mais qui n’arrive pas à dissiper entièrement le brouillard autour de ce traitement.  » On n’a toujours pas de conclusion définitive, mais les données actuelles, bien qu’imparfaites, suggèrent une non-efficacité de ce traitement et un risque potentiellement plus élevé de surmortalité « , conclut Christian Funck-Brentano.



Source link

scroll to top