pourquoi tant de confusions ? – {Sciences²}


La confusion règne toujours sur les recherches thérapeutiques visant à mettre au point des traitements antiviraux efficaces contre le Sars-Cov-2. Vendredi dernier, les trois Académies concernées (des sciences, de médecine et de pharmacie) ont publié un communiqué commun qui alerte contre la dispersion et le manque de coordination des études, mais aussi le manque d’éthique dans la communication des résultats. Les citoyens peuvent en effet légitimement se mettre en colère devant la confusion provoquée par le manque de coordination qui interdit de trouver de manière fiable les réponses aux questions posées quant à l’efficacité et à la mesure des effets secondaires négatifs des différents traitements proposés ou mis en oeuvre.

Protocoles rigoureux

L’obtention de ces réponses est très difficile. La raison en est, paradoxalement, simple et pourtant peu facile à comprendre pour les non-spécialistes : plus une maladie guérit spontanément, et plus il est difficile de savoir si la guérison d’un malade est spontanée ou due à un traitement. La difficulté croît lorsque la maladie est nouvelle et que l’on ne dispose d’aucun historique, d’études antérieures. La Covid-19 ne fait pas exception à cette règle. Et comme son taux de guérison spontané – avec ou sans traitements symptomatiques, les soins de réanimation et des antibiotiques luttant contre les surinfections bactériennes profitant de l’affaiblissement du malade par le virus – dépasse les 99%, il représente même un exemple extrême de cette règle.

Dans une telle situation, il faut pouvoir mettre en oeuvre des protocoles de recherche extrêmement rigoureux, et portant sur un très grand nombre de patients, si l’on veut une réponse fiable à la question de l’efficacité d’un traitement. On saura d’ailleurs plus vite, ironie amère, si ce traitement est néfaste relativement à un placebo ou un autre traitement, par l’augmentation du nombre des décès.

Aucun traitement validé

A ce jour, aucun traitement antiviral n’a bénéficié d’une démonstration d’efficacité. C’est la principale information. On la trouve ainsi présentée par l’Organisation mondiale de la santé sur son site web : «Certains remèdes occidentaux, traditionnels ‎ou domestiques peuvent apporter du ‎confort et soulager les symptômes de la ‎COVID-19 dans le cas d’une infection ‎bénigne, mais aucune étude n’a permis de ‎démontrer l’efficacité d’un médicament ‎actuel pour prévenir ou traiter la maladie.» Cette information est, malheureusement, très fiable (on peut la nuancer, le Remdesivir semble avoir quelques résultats, mais il est disponible en petites quantités et surtout ne peut s’appliquer qu’en intraveineuse et donc en milieu hospitalier).

Les allégations d’efficacité avancées, y compris pour l’hydroxychloroquine, associée ou pas à l’azithromycine,  reposent sur des études non conclusives par manque de puissance statistique, voire pire. Cette situation est mondiale et n’a rien de spécifiquement française. Tous les traitements utilisés le sont donc encore sur une base compassionnelle ou d’hypothèses médicales certes rationnelles, mais… non prouvées.

Une grande prudence

Il faut donc s’en tenir à une très grande prudence dans la divulgation au grand public de résultats de recherches souvent préliminaires, beaucoup trop souvent partiels, voire présentés de manière à duper l’opinion publique par les uns et les autres. Il est inutile, contre-productif, de brancher l’information du grand public sur la production scientifique relative à la Covid-19, laquelle se caractérise par un flot continu, avec déjà des milliers d’articles – dont la plupart n’ont d’intérêt que pour les spécialistes.

L’épidémie est très loin d’être terminée au plan mondial, avec plusieurs pays – ici le Brésil, la Russie, le Mexique et le Pérou – où le nombre de décès journaliers est en vive croissance.

La volonté d’aller le plus vite possible, présentée comme répondant à la demande sociale, booste la science vite faite mais mal faite, désarme les processus de revue par les pairs, multiplie les annonces prématurées de résultats peu convaincants… Quand on n’a pas affaire à des désinformations délibérées. Le pire survenant lorsque des pouvoirs politiques participent à ces opérations, comme le montrent Donald Trump et Jair Bolsonaro qui porteront une lourde responsabilité personnelle dans les bilans finaux de la maladie dans leurs pays.

La responsabilité des journalistes, ou de tout autre intermédiaire, c’est de trier dans cette masse les informations fiables et utiles au grand public. C’est la fonction première de la presse et des journalistes que de trier, hiérarchiser, avec l’aide des spécialistes identifiés comme compétents. Cette manière de travailler n’est pas vendeuse, elle s’oppose donc à la quête effrénée de l’audimat, du clic, de la vente maximale qui sont bien souvent les objectifs prioritaire des entreprises de presse, voire de l’audiovisuel public, comme des plate-formes des réseaux sociaux numériques dont c’est le modèle économique.

L’affaire chloroquine

Les dernières évolutions de « l’affaire chloroquine » en témoignent encore une fois. L’étude publiée par The Lancet et qui fait en ce moment même couler trop d’encre et de salive apporte des éléments d’informations intéressants, mais parsemés d’erreurs dans la première version de la publication dues à la précipitation (un hôpital non australien codé comme australien ce qui a fait croire indûment à des chiffres trafiqués, un tableau de chiffres redressés et non bruts afin d’opérer un traitement statistique adéquat mais non présenté comme tel…).

D’où un déluge de critiques parfois justifiées mais… dont une bonne part provient de personnalités qui ont fortement contribué à cette confusion générale avec des travaux encore moins fiables et des déclarations aussi tonitruantes que farfelues (Didier Raoult annonçant que le Sars-Cov-2 ferait moins de morts que les accidents de trottinette ou « Trump à raison,  l’épidémie va s’arrêter au printemps« .  Plus de 375.000 morts, dont plus de 105.000 aux Etats-Unis après cette déclaration totalement irresponsable et pour laquelle Didier Raoult n’a jamais présenté des excuses indispensables, on peut se demander comment il est possible que tant de gens investissent une confiance aveugle dans son auteur. Ou pourquoi le Président de la République a pu lui rendre une visite aussi complaisante.

Les suites de cette publication sont elles mêmes confuses. L’OMS a suggéré d’arrêter les essais cliniques… mais l’auteur principal considère à l’inverse qu’il faut les terminer correctement (autrement dit, il considère lui même que son étude ne donne pas une réponse définitive à la question de l’efficacité et du risque du traitement).  Ce qui risque d’être compliqué si les patients refusent d’y participer sur la foi de cette alerte.

Cette confusion générale, cette épidémie de mal-information, voire de désinformations délibérées où plus le mensonge est gros et plus il passe, met les autorités politiques et sanitaires comme la presse et les journalistes au pied du mur. Obtenir des populations une participation active et raisonnable à toutes les mesures indispensables pour stopper les chaines de contamination à chaque réapparition du virus devient difficile sans une action vigoureuse contre cette épidémie qui touche les esprits.

Modèles mathématiques

Une action d’autant plus vigoureuse qu’il ne faut jamais sous-estimer la difficulté objective lorsqu’il s’agit de transmettre des informations complexes à l’ensemble d’une population. Ainsi, au tout début de l’épidémie, les modèles mathématiques et la compréhension de ce que signifie une croissance exponentielle sont nécessaires pour anticiper l’évolution de la maladie. Et donc prendre les mesures sanitaires à temps. Après, il est trop tard. Cette compréhension signifie être capable, en janvier 2020, d’anticiper une évolution très bien illustrée par le graphique qui suit, montrant que la Covid-19, en partant de quelques cas, devient une cause de décès majeure, dépassant de nombreuses autres causes, malgré les efforts gigantesques (de comportements et économiques) du confinement :

Le communiqué commun des trois Académies souligne; lui,  la nécessité d’une coordination nationale, européenne et mondiale autour de la production de savoirs fiables sur le virus et la maladie. Une coordination nécessaire, souligne également une analyse du syndicat national des travailleurs de la recherche scientifique (SNTRS CGT) : «Les robinets financiers fermés jusqu’à peu pour les recherches sur les coronavirus se sont subitement et largement ouverts via une multitude d’appels à projets non coordonnés. Comme si les moyens financiers concédés dans la précipitation allaient rattraper des années de pénurie. Alors que la démarche scientifique exige de la méthode, du temps et … de l’esprit critique. Nous avons au contraire assisté à une absence totale de coordination nationale qui a laissé libre cours à tout et n’importe quoi, notamment à des essais cliniques contraires aux principes de la déontologie médicale. Il n’en peut ressortir qu’un immense gâchis».

Sylvestre Huet

Ci dessous, la déclaration des trois Académies :

Essais cliniques au cours de la pandémie Covid-19

Communiqué tri-académique Académie nationale de médecine, Académie nationale de Pharmacie et Académie des sciences, lz 29 mai 2020

Pour combattre la pandémie Covid-19, la communauté médicale a recherché parmi les médicaments disponibles des stratégies thérapeutiques inédites. Il ne faut pas cependant confondre urgence et précipitation. La rigueur scientifique ne peut être escamotée au prétexte de la gravité de la situation, ni la rapidité d’action aux dépens de la qualité de la conception et de la réalisation. Un essai thérapeutique répond à des règles méthodologiques et à l’observation d’impératifs déontologiques et éthiques. La transgression de ces principes ne favorise pas la découverte rapide d’un traitement. Tout au contraire, elle peut aboutir à une confusion qui réduit les chances de trouver des indications thérapeutiques irréfutables. Pour le grand public, les règles contraignantes des essais thérapeutiques peuvent apparaître lourdes et inadaptées à la demande des patients et de leurs proches en cas d’urgence et au vu de drames médicaux. L’expérience actuelle montre cependant le danger d’une approche purement empathique ou compassionnelle, car elle retarde la réponse à la question de l’efficacité des médicaments testés. L’administration hospitalière a réagi avec rapidité en mobilisant ses structures de conduite des essais thérapeutiques mises en œuvre depuis plusieurs décennies. La pandémie a conduit à adopter des stratégies d’essais qui s’adaptent au fur et à mesure de l’évolution de la situation clinique et qui permettent de tester rapidement plusieurs hypothèses thérapeutiques en même temps. En revanche, le manque de coordination, de concertation et de coopération des essais thérapeutiques au niveau national, européen et international est regrettable. Ce manque de coordination a généré un manque de coopération qui est en partie responsable d’essais multiples, redondants, avec de petits effectifs, qui risquent d’être non concluants.

En période de pandémie aussi bien qu’en situation ordinaire, les règles de l’évaluation critique des méthodes et des résultats doivent s’appliquer. Il en est de même de la déontologie scientifique et médicale, du respect de l’intégrité scientifique et de l’éthique de la communication des résultats.

Recommandations :
L’Académie nationale de Médecine, l’Académie nationale de Pharmacie et l’Académie des sciences :
– Recommandent une coordination de la recherche thérapeutique en France qui puisse trouver un équilibre entre compétition et coopération. Cela peut se faire sous l’égide d’alliances nationales comme l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé afin d’éviter les redondances qui dispersent le recrutement des patients et compromettent la puissance statistique des essais.

– Appellent à une révision des procédures d’agrément des projets et au renforcement des moyens des comités d’experts (Comité de protection des personnes, Agence nationale de sécurité du médicament) pour accélérer les procédures. Les délais d’accès à ces comités et la durée de leurs évaluations sont le prétexte, dans l’urgence, à contourner les règles des essais thérapeutiques
– Soulignent la nécessité de respecter les attributions des Comités de surveillance indépendants et de s’interdire toute communication prématurée concernant les essais cliniques en cours
– Demandent qu’une coordination des essais et une standardisation de leurs procédures (conditions, conduite, évaluation, enregistrement, communication) soient instaurées au niveau européen.





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